Rawatan Hiperlipidemia (Panduan ATP III)

Langkah 1: Menentukan tahap lipoprotin - mendapatkan profil lipoprotin yang lengkap selepas berpuasa selama 9-12jam.

Klasifikasi ATP III bagi Kolesterol LDL, Jumlah, dan HDL(mg/dL)

• Kolesterol LDL - Target Utama bagi Terapi

  <100	Optimal
  100-129	Mendekati Optimal / Melepasi Optimal
  130-159	Batas Tinggi
  160-189	Tinggi
  190	Sangat Tinggi




• Jumlah Kolesterol

  <200	Yang diinginkan
  200-239	Batas Tinggi
  240	Tinggi
  160-189	Tinggi
  190	Sangat Tinggi




• Kolesterol HDL

  <40	Rendah
  ≥60	Tinggi

LANGKAH 2: Mengenalpasti kehadiran penyakit atherosklerotik klinikal yang berisiko tinggi untuk mendapat kejadian (risiko CHD yang setara) penyakit jantung (CHD) :

• CHD Klinikal.
• gejala penyakit arteri karotis.
• Penyakit arteri periferal.
• Aneurisma aorta abdominal.

LANGKAH 3: Menentukan kehadiran Faktor-Faktor risiko utama (selain daripada LDL):

Faktor Risiko utama (Eksklusif Kolesterol LDL) yang mengubah Objektif LDL

• Merokok (asap rokok/tembakau).
• Tekanan darah tinggi (BP > 140/90 mmHg atau mengambil ubat tekanan darah tinggi).
• Kolesterol HDL yang rendah (<40 mg/dl)*.
• Sejarah keluarga yang mempunyai CHD pramatang (CHD lelaki peringkat pertama <55 tahun; CHD perempuan peringkat pertama < 65 tahun).
• Umur (lelaki ≥45 tahun; perempuan ≥55 tahun).

LANGKAH 4: Jika 2+ faktor-faktor risiko (selain LDL) hadir tanpa CHD atau yang setara, penilaian risiko CHD 10 tahun (jangka pendek).

Tiga peringkat risiko 10 tahun:

• >20% -- risiko CHD yang setara.
• 10-20%.
• <10%.

LANGKAH 5: Menentukan kategori risiko:

• Membangunkan matlamat terapi LDL.
• Menentukan keperluan terapi perubahan gaya hidup (TLC).
• Menentukan peringkat pertimbangan ubat.

Matlamat kolesterol LDL dan Cutpoints untuk Terapi Perubahan Gaya Hidup (TLC) dan terapi ubatan dalam kategori-kategori risiko berlainan.

Katergori Risiko	Matlamat LDL	Aras LDL untuk memulakan Terapi Perubahan Gaya Hidup	Aras LDL untuk menerima terapi ubatan
CHD atau yang setara (risiko 10 tahun >20%)	<100 mg/dL	≥100 mg/dL	≥130 mg/dL (100-129 mg/dL: pilihan ubatan)*
Faktor-faktor risiko 2+ (risiko 10 tahun ≤20%)	<130 mg/dL	≥130 mg/dL	risiko 10 tahun 10-20%: ≥130 mg/dL risiko 10 tahun <10%: ≥160 mg/dL
0-1 Faktor Risiko**	<160 mg/dL	≥160 mg/dL	≥190 mg/dL (160-189 mg/dL: LDL-mengurang pilihan ubatan)

LANGKAH 6: Memulakan terapi perubahan gaya hidup (TLC) jika LDL adalah lebih dari tahap biasa.

Ciri- ciri TLC

• Diet TLC:
• Lemak tepu <7% daripada kalori, kolesterol <200 mg / hari
• Pertimbangkan peningkatan serat (10-25 g / hari) viskos (larut) dan stanol / sterol (2g/day) sebagai pilihan terapi untuk meningkatkan penurunan LDL
• Pengurusan berat badan
• Peningkatan aktiviti fizikal

LANGKAH 7: Pertimbangkan penambahan terapi ubatan jika LDL melebihi aras yang ditunjukkan dalam jadual langkah 5:

• Penerimaan ubatan secara serentak dengan TLC untuk CHD dan CHD yang setara.
• Penerimaan penambahan ubat kepada TLC selepas 3 bulan untuk kategori-kategori risiko yang lain.

Ubatan-ubatan yang mempengaruhi Metabolisma Lipoprotin

Kelas Ubat	Ejen-Ejen dan Sukatan-Sukatan Harian	Kesan-kesan Lipid dan Lipoprotin	Kesan Sampingan	Kontraindikasi
Perencat HMG CoA reductase (statins)	Lovastatin (20-80 mg) Pravastatin (20-40 mg) Simvastatin (20-80 mg) Fluvastatin (20-80 mg) Atorvastatin (10-80 mg) Cerivastatin (0.4-0.8 mg)	LDL-C 18-55% HDL-C 5-15% TG 7-30%	Myopathy. Peningkatan enzim-enzim hati.	Mutlak: Aktif atau penyakit hati kronik. Penggunaan bersama ubatan-ubatan tertentu*.
Pengasingan Asid Hempedu	Pengasingan Asid Hempedu Cholestyramine (4-16 g) Colestipol (5-20 g) Colesevelam (2.6-3.8 g)	LDL-C 15-30% HDL-C 3-5% TG tiada perubahan atau peningkatan	Penderutaan Gastrointestinal. Sembelit. Pengurangan penyerapan ubat-ubatan lain.	Mutlak: dysbeta-lipoproteinemia. TG >400 mg/dL. Relatif: TG >200 mg/dL.
Asid Nikotinik	Pelepasan segera asid nikotinik (crystalline) (1.5-3 gm). Pelepasan Berlebihan asid Nikotinik (Niaspan ®) (1-2 g). Pelepasan Asid nikotinik yang dibenarkan(1-2 g).	LDL-C 5-25% HDL-C 15-35% TG 20-50%	Penyipapan darah (muka menjadi merah). Hiperglisemia. Hyperuricemia (atau gout). Penderitaan GI atas. Hepatotoksisitas	Mutlak: Penyakit hati kronik. Gout teruk. Relatif: Kencing manis. Hyperuricemia. Penyakit peptik ulser.
Asid Fibrik	Gemfibrozil (600 mg BID). Fenofibrate (200 mg). Clofibrate (1000 mg BID).	LDL-C 5-20% (mungkin meningkat bagi pesakit dengan TG tinggi). HDL-C 10-20%. TG 20-50%	Dyspepsia. Gallstones. Myopathy	Mutlak: Penyakit renal yang teruk. Relatif: Penyakit hepatik yang teruk.

LANGKAH 8: Mengenal pasti sindrom metabotik, jika ada, selepas 3 bulan TLC.

Pengenalpastian klinikal Sindrom Metabolik - Antara 3 yang berikut:

Faktor Risiko	Paras Pentakrifan
Kegemukan abdominal* Lelaki Perempuan	ukur lilit pinggang** >102 cm (>40 in) >88 cm (>35 in)
Trigliserida	≥150 mg/dL
Kolesterol HDL Lelaki Perempuan	<40 mg/dl <50 mg/dl
Tekanan darah	≥130/≥185 mmHg
Glukosa puasa	≥110 mg/dL

Rawatan bagi sindrom metabolik

• Rawatan penyebab lapisan dibawah (lebih berat / kegemukan dan ketidakaktifan fizikal):
• Pengurusan berat secara intensif.
• Peningkatan aktiviti fizikal.
• Faktor-faktor risiko rawatan lipid dan non-lipid jika mereka tidak berganjak dari terapi gaya-gaya hidup berikut:
• Rawatan hipertension.
• Penggunaan displin for pesakit-pesakit CHD untuk mengurangkan keadaan protombotik.
• Rawatan peningkatan trigliserida dan atau HDL rendah (seperti yang ditunjukkan dalam dibawah langkah 9.

LANGKAH 9: Rawatan Elevated trigliserida.

Pengkelasan ATP III bagi semua trigliserida (mg/dL).

<150	Normal
150-199	Perbatasan tinggi
200-499	Tinggi
≥500	Sangat tinggi

Rawatan untuk trigliserida yang tinggi (≥150 mg/dL)

• Target utama terapi adalah untuk mencapai matlamat LDL.
• Pengurusan berat yang intensif.
• Peningkatan aktiviti fizikal.
• Sekiranya trigliserida ≥200 mg/dL selepas matlamat LDL dicapai, tetapkan matlamat kedua untuk kolesterol bukan HDL (jumlah - HDL) 30mg/dL lebih tinggi daripada matlamat LDL.

Perbandingan matlamat kolesterol LDL dan kolesterol bukan HDL untuk 3 kategori risiko.

Kategori Risiko	Matlamat LDL (mg/dL)	Matlamat bukan HDL (mg/dL)
CHD dan Risiko CHD yang setara (risiko 10 tahun untuk >20%)	<100	<130
Faktor-Faktor risiko pelbagai (2+) dan risiko 10 tahun ≤20%	<130	<160
0-1 Faktor risiko	<160	<190

Sekiranya trigliserida 200-499 mg/dL selepas matlamat LDL dicapai, penambahan ubatan dipertimbangkan jika perlu untuk mencapai matlamat bukan HDL:

• Mengintensifkan terapi pengurangan ubatan LDL, atau
• Tambah asid nikotinik atau fibrate untuk merendahkan lagi VLDL.

Sekiranya trigliserida ≥500 mg/dL, trigliserida rendah yang pertama untuk menghalang pankreatitis:

• Diet yang sangat rendah lemak (≤15% kalori dari lemak).
• Pengurusan berat dan aktiviti fizikal.
• Fibrate atau asid nikotinik.
• Apabila trigliserida <500 mg/dL, tukar kepada terapi penurunan LDL.

Rawatan untuk kolesterol HDL rendah (<40 mg/dL)

• Mencapai matlamat LDL terdahulu, kemudian:
• Mengukuhkan pengurusan berat badan dan meniingkatkan aktiviti fizikal.
• Sekiranya trigliserida 200-499 mg/dL, capai matlamat bukan HDL.
• Sekiranya trigliserida <200-499 mg/dL, (HDL rendah terasing) dalam CHD atau yang setara dengannya, asid nikotinik atau fibrate dipertimbangkan.